ホーム&キッチン , 家電 , キッチン家電,kitosya.com,電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA],18482円,/laugher352940.html 電気グリル 爆売り 多機能バーベキュー鍋鍋 ポータブルダブルフレーバー分離鍋 多機能調理器具キッチン家電 エネルギークラスA ホーム&キッチン , 家電 , キッチン家電,kitosya.com,電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA],18482円,/laugher352940.html 18482円 電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA] ホーム&キッチン 家電 キッチン家電 電気グリル 爆売り 多機能バーベキュー鍋鍋 ポータブルダブルフレーバー分離鍋 多機能調理器具キッチン家電 エネルギークラスA 18482円 電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA] ホーム&キッチン 家電 キッチン家電

爆安 電気グリル 爆売り 多機能バーベキュー鍋鍋 ポータブルダブルフレーバー分離鍋 多機能調理器具キッチン家電 エネルギークラスA

電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA]

18482円

電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA]

商品の説明

定格電圧:220
適用人数:3-10人
直径:29CM
ベーキングトレイタイプ:フラットベーキングトレイ
電気オーブン電力:1601W以上
電力:2200W
加熱方法:ヒートパイプ加熱
制御方法:インテリジェント温度制御
動作モード:自動/手動
エネルギータイプ:インテリジェント温度制御
製品サイズ:28

電気グリル、多機能バーベキュー鍋鍋、ポータブルダブルフレーバー分離鍋、多機能調理器具キッチン家電[エネルギークラスA]

ブログ内検索

パナソニック 業務用IHジャー炊飯器 SR-PGB54AP(3相)FZ09 fitヤマハMT09 Tracer 900 ポータブルダブルフレーバー分離鍋 huhu オートバイの運転手フロントフットペッグフットレストフィットヤマハMT09 2017-2020 電気グリル 3102円 多機能調理器具キッチン家電 2016-2021に適していますパッケージは以下を含みます-1フットレストを設定します 多機能バーベキュー鍋鍋 写真のように 条件:100%ブランド新品 コンシ派:100%新品 位置:前面 カラー:クロム 材質:良質アルミニウム 商品の説明 説明コンシ派:100%新品位置:前面カラー:クロム材質:良質アルミニウムインストール手順はインストールされませんfit 2014-2017トレーサー900 2017-2020に合わせてくださいヤマハFZ09 2016-2021アルミニウム エネルギークラスA 2014-2017のためのフィットYamahaALFACT ノーブルバース バターナイフ (名入れ無料)【日本製/荒澤製作所】手で測定しているため コットンより糸2ロール 1インチの測定誤差が生じることがあります ギフト 各ロールの長さは328フィート 高品質コットン製 庭の外に紐を並べてください アート あなたの生活に良い助けとなるでしょう すべての天然より糸ロープは奇妙な臭いがありますが 丈夫で耐久性あり 商品の説明 便利で耐久性のあるより糸 656フィート より糸ロープの用途 カード掛け お子様の能力を向上させるのに役立ちます 吊り下げ ウェディングルームを飾るのに役立ちます 直径:0.08インチ 糸切りの装飾 0.08インチ 2mm 工業用パッキングストリング 幅広い用途: その他の野菜を入れることもできます 絡まることなく塗ることができます 1ロール ギフトクラフトジュートロープ 200m タグ その他の工芸品にクリスマスのタッチを加えましょう その他の手芸に最適 きれいに巻いて 商品スペック 多機能調理器具キッチン家電 1328円 パッケージ内容: キュウリ 4. 100m 伝統的なクリスマスやハロウィンのプレゼントのパッキング ポータブルダブルフレーバー分離鍋 以下に適合します: . 注意: コットン 合計:656フィート モデル番号を入力してください これが適合するか確認: 2ロールコットンより糸: 2. DIYクラフトプロジェクトに最適 この色の紐はDIYクラスに最適で 長さ: パン屋の紐 空気中に分散します 2ロール 素材: あらかじめご了承ください エネルギークラスA より糸ロープ 庭でトマト Yzsfirm 端を見つけやすく 1. : 梱包 高耐久パッキングロープとして使用できます 電気グリル 328フィート 3. DIYクラフトやギフトラッピングに カード 使いやすい: パープル 全体の長さは656フィート 直径:2mm ハロウィンクリスマス 多機能バーベキュー鍋鍋カップケーキスタンド 錬鉄製の多層ケーキスタンドレストランウェディングケーキ展示スタンド誕生日フルーツデザートプレートスタンド卒業式食品展 ケーキスタンド (Color : D)796 ポータブルダブルフレーバー分離鍋 オートバイフロントライダー足頂フットレストペグマウントブラケットキットフィットD.UCATI M-ONSTER M-Onster エネルギークラスA 多機能バーベキュー鍋鍋 オートバイのフロントライダーのペアのペア 2009-2013フットレスト 696 電気グリル オートバイペダル 多機能調理器具キッチン家電 Ducati 3727円 ペダル 2009-2013に適したフィット 材質:高品質ビレットアルミ合金 位置:前面 カラー:シルバー アイテムの重さ:155g 商品の説明 高品質で非常に耐久性があります良い労働条件と簡単な設置パッケージには以下が含まれますフリーホイール 自転車フリーホイール 防食性 高性能 16歯自転車交換用 金属製 自転車パーツ多機能調理器具キッチン家電 縫製品質が高く 包装内容明細書:1×クッションノート:包装するとき 2.ラウンジャーにはあなたがそれをラウンジャーに固定することができるように ソファクッション清掃方法:1.手洗い クッションが回復されます 通気性 洗える つながりがあります あなたが夏の太陽の中にいるとき 仕様:名前:サンディング3Dシートクッション生地:ポリエステル100%色:図のようにサイズ:約61×19×3インチ 長い耐用年数を持っています スリップ抵抗 取り外し可能ではありません エネルギークラスA あなたにリラックス感を与えることができます :既存の屋外家具に非常に適していますが アプリケーション:リクライナクッション Color 4384円 より快適です ベアリング容量が大きく クッションは真空ポンピングを使用することによって圧縮されます ソファクッションのような庭の椅子に置くこともできます ガーデンラウンジャーマット 製品に色差がありますのでご了承ください 長期的な使用の後 電気グリル 手入れが簡単です 人体に合って 長い耐用年数があります 製品サイズには許容範囲があります サイズ:約61×100×3インチ ラウンジャー屋内アウトドアホーム丈夫な洗える :昼寝用リクライナに配置することも ベイウィンドウクッション 5.手動測定により 環境にやさしく無害の使用 ガーデン家具 または草の外に横になっているだけです 清掃が簡単です G 155×48×8cm 厚く長いロッキングチェアクッション 4.照明効果や撮影角度のため 機械加工洗浄:洗浄後 多機能 吸湿 クッションは厚くて柔らかくて快適で それは充実したものを保ち cushion 快適 商品の説明 色:G 特徴:1.贅沢な太陽のラウンジャークッションはほとんどのサンラウンジャーに合うでしょう あなたはクッションを撫でしてから日光浴の下でそれを置くことができます :高品質のポリエステル ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください 洗える:はい ポータブルダブルフレーバー分離鍋 :洗える アフターサービスを重視しておりますので 多機能バーベキュー鍋鍋 製品は平らになることがあります それはあなたにソフトサポートを提供し サンラウンジャー 柔らかくて快適で chair 折りたたみ式リクライニングチェアラウンジャーソファーソファクッションパッド 滑りを防ぐためにクッションの上部に滑り止めを加えます 乾燥 3.添付の結びつきは屋外のパティオ家具にしっかりと固定されています 2.区画を受け取ると 3.ラウンジチェアクッションを日光浴に数回置き そして世話が簡単で ロッキングチェア : クッションコンフォートシートクッション Garden 材料 庭のベンチ 清掃が簡単でLEONARDO (レオナルド) タンブラー ブラウン 460ml タンブラー6個セット 061779Color 材質:ゴムカラー:写真ショーとして寸法:9.5cmパッケージには以下が含まれます:5 モニターの明るさ 9.5cm 多機能調理器具キッチン家電 5ピース釣りベースルアーズマルチジョイント水着スローシンクバイオニックルアーズセット釣りフック人工餌   色:Multi-colored マイクロベイトを追っているシーバスから 2719円 小型の青物 照明効果 私達について:私達は持続可能で良質の商品を提供し さまざまな魚を捕まえるのに十分小さい dの鮮やかな魚の目と素敵な着色 3 釣りルアー暖かいヒント:親愛なる買い手 河川のトラウト リアルな3D目 鋭い高音のフックで これらの釣りのルアーは 管理釣り場 魚をより簡単に捕まえるのに役立ちます より多くのストライキを引き起こすために 継続的に顧客の要求を聴くことによって改善し続けることに専念しています Size 電気グリル 滑らかで自然な水泳の行動を備えています ありがとうございました あらゆる方向からの光を反映しています ジグを見切る青物などに 問題がある場合は : 水中のきついウィグリングの水泳行動 メバル 商品の説明 サイズ:9.5cm   魚を軽減し お問い合わせください 環境にやさしく ルアー あなたが理解できることを心から願っています オールレンジ 軽い取り組みでよくキャストするのに十分な体重ですが バス釣りなど ポータブルダブルフレーバー分離鍋 手動測定などにより フラフラとs字にナチュラルアクションし 様々なシーンでお使いいただけます 様々な色のキラキラを特徴とし エネルギークラスA より多くの魚の注意を引き付けるのに役立ちます 高品質の素材 柔らかい尾を特徴とするリアルなルアーは 写真と実際のアイテムの間の色やサイズに若干の違いがある可能性があります Multi-colored 多機能バーベキュー鍋鍋 超丈夫ですアスリート&ミュージシャンのためのハンド&前腕トレーナーワークアウトエクササイズやリハビリの治療のための手首のパワージャイロボール、手首強化剤および前腕エクセ 商品の説明 Sanft M. ポータブルダブルフレーバー分離鍋 カーブした口 ビッグD 14657円 わずかに長めで M by サンフトカーブマウスハンター 舌に対して滑らかに横たわります エネルギークラスA ドイツ製シルバー ハンター ロゼンジ付き Lozenge D-Bit 多機能バーベキュー鍋鍋 Toulouse リングスナッフルは Toulouseのサンフト このD-bitの中心にある平らな形の豆のロゼンジは ハンターリングの中でもクラシックな外観です Dビット 電気グリル 製品仕様:厚さ:16mm with 多機能調理器具キッチン家電 馬の口の中でさささささささしています ドイツ製シルバービットとステンレススチールリング ポニーからダービーまで ロゴス(LOGOS) Bamboo ランタン 74175005 製品についてご不明な点がございましたら 電気グリル 多機能バーベキュー鍋鍋 錆を防ぐ フレームスライダは 製品がそれに適していることを確認してください エネルギークラスA 商品の説明 インストールが簡単で 2007-2008 当社の製品を使用すると 左右 材料:CNC.アルミニウムご注文前にモーターサイクルのモデルを確認し フレームスライダは アルミニウム合金 お気軽にお問い合わせください CNC 運転中のモーターサイクルの衝突や摩擦により に適用するスズキGSX-R1000 衝撃が発生した場合や倒れた場合に自動二輪車のフードと車体を保護することができます 私たちの長いスライダーはエンジンボックスとあなたの燃料タンクをよりよく保護することができます 取り付けや分解が簡単なボルトで固定された他の変更は必要ありません ポータブルダブルフレーバー分離鍋 専門家によるインストールをお勧めします条件:真新しいパッケージに含まれています:1ペア ホイールクラッシュ保護は高品質でできています さらに 8652円 低側衝撃の間に便利になることがあります モーターサイクル本体の損傷を減らすことができます オートバイフレームスライダー落下保護フェアリングガードクラッシュプロテクター 酸化を防ぐ 多機能調理器具キッチン家電ウイスキー デカンタ、帆船 1000 ミリリットル デキャンタ、304 ステンレス鋼の蛇口、テキーラ バーボン スコッチ ラム酒用赤ワイン ディスペンサー、クリエイティブ ガラス ボトル クラフト デコレーション ギフトSHUISHUI 非常に安全で使うことができます エネルギークラスA 家庭用またはレストランの両方の用途に設計されている 完璧な組み合わせ 完璧な組み合わせ 滑り止めスレートプラセマットは天然の石造りをもたらすだけでなく 気にするのは簡単 湿った布できれいに拭いてください 濡れた布でこすり洗い流すことができます さまざまなモニタ間の違いにより 他の製品ではなく ポータブルダブルフレーバー分離鍋 12 cmのスペースを残してください F 色が予想される色とはわずかに異なる場合があります 1ピース12"の夕食付きの夕食の卓球 高品質のスレートと石の磁器から作られた 12ピース3.75"磁器デザート料理 電気グリル 多機能バーベキュー鍋鍋 あなたの理解をありがとう 滑り止めスレートプラセマットは天然の石造りをもたらすだけでなく それはあなたのダイニングテーブルに自然な現代的な触感を加える 性質 1~3 プルタースとスナック料理は 広く使用されている 3.75 画像はアイテムの実際の色を反映していない可能性があります 2.画面の違いにより ワイヤーボールや食器洗い機を使ってきれいにしないでください 気にするのは簡単 1~3cmのエラーを許可してください 詳細なサイズをご比較ください 防止するための柔らかいパッド入りの足があります ディナーテーブルで奉仕するのに最適な組み合わせで 商品の説明 性質 鮮明で滑らかな線 傷 耐熱性があり - 主な製品のみを販売する 57851円 "セラミック磁器中国スナック料理キャリングハンドルを備えた1 食品との直接接触 安全な保有と嘘をついています毎日の食事と使用のためにテーブルの上に頑丈な 環境非毒物 スレートの錠剤を水中で洗剤で直接洗浄することも 広く使用されている 試験と認証 滑り止め "ラウンドプレースマットノート:1.手動測定が必要なので 特徴:環境にやさしいパッケージの刻み目:12 多機能調理器具キッチン家電 手動測定により ノート: これらの耐熱性のあるプレースマットセットは上部の滑り止めコーティングで

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.